NS-Untersuchung zu Tötungen durch Kriegsveteranen fordert bessere gemeinsame Nutzung von Krankenakten

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Eine Untersuchung, die untersuchte, warum ein ehemaliger Soldat in Nova Scotia im Jahr 2017 drei Familienmitglieder und sich selbst tötete, ergab, dass medizinisches Fachpersonal die komplexe Krankengeschichte von Lionel Desmond besser hätte weitergeben können.

Der am Mittwoch veröffentlichte Abschlussbericht der provinziellen Todesfalluntersuchung enthält 25 Empfehlungen, die darauf abzielen, die Unterstützung für kanadische Veteranen und ihre Familien zu verbessern, die Gesundheitsversorgung für afrikanische Nova Scotianer auszubauen und den Prozess zur Erteilung von Schusswaffenlizenzen zu stärken.

„Dies war ein mühsamer und emotionaler Prozess für alle Beteiligten, aber hoffentlich auch ein lohnenswerter“, sagte Richter Paul Scovil am Provinzgericht in einer schriftlichen Erklärung.

„Die Untersuchung untersuchte komplexe Themen im Zusammenhang mit Gewalt in Paarbeziehungen, psychischen Gesundheitsdiensten, Unterstützung für Veteranen und Zugang zu Schusswaffen. Die Beweise führten die Untersuchung jedoch auch in einige Bereiche, die möglicherweise weniger offensichtlich waren.“

Scovil sagte, die Untersuchung habe auch die einzigartigen Herausforderungen untersucht, denen sich Landbewohner und afrikanische Nova Scotianer – Desmond war Schwarz – gegenübersehen, wenn sie versuchen, psychiatrische Dienste in Anspruch zu nehmen.

Auf einem Schreibtisch liegt ein weißes Papierbuch mit schwarzem Plastikeinband.
Der Bericht wurde am Mittwoch veröffentlicht, sieben Jahre nachdem die Morde in Upper Big Tracadie, NS, die Provinz in Erstaunen versetzten. (Robert Short/CBC)

In der Untersuchung wird unter anderem empfohlen, dass das Gesundheitsministerium von Nova Scotia den ländlichen afrikanischen Gemeinden in Nova Scotia mehr virtuelle Versorgung bietet. Darüber hinaus fordert der Bericht die Abteilung auf, mehr schwarze Anbieter für psychische Gesundheit einzustellen, um eine „kulturell informierte“ Pflege anzubieten.

In Bezug auf Desmonds militärische Gesundheitsakten empfiehlt der Bericht der Bundesregierung, dafür zu sorgen, dass Bundesangestellte, bei denen eine posttraumatische Belastungsstörung oder andere Gesundheitsprobleme diagnostiziert wurden, eine Kopie ihrer Gesundheitsakten erhalten, die dann an die Gesundheitsbehörden der Provinzen weitergegeben werden sollten.

Während der 53-tägigen Anhörungen erfuhr die Untersuchung, dass bei dem ehemaligen Infanteristen im Jahr 2011 eine schwere posttraumatische Belastungsstörung und eine schwere Depression diagnostiziert wurden, nachdem er 2007 intensive Kampfhandlungen in Afghanistan erlebt hatte.

Obwohl er während seines Militärdienstes vier Jahre lang behandelt wurde, ergab die Untersuchung, dass sein geistiger Gesundheitszustand immer noch schlecht war und seine Ehe in Schwierigkeiten steckte, als er 2015 aus medizinischen Gründen aus der Armee entlassen wurde und dann an einem stationären Behandlungsprogramm teilnahm in Montreal im Jahr 2016.

Noch wichtiger ist, dass die Untersuchung ergab, dass der 33-jährige ehemalige Unteroffizier in den vier Monaten nach seiner Rückkehr nach Upper Big Tracadie, NS, im August 2016 keine therapeutische Behandlung erhalten hatte.

Am 3. Januar 2017 kaufte Desmond legal ein halbautomatisches Gewehr und erschoss damit später am selben Tag tödlich seine 31-jährige Frau Shanna, ihre 10-jährige Tochter Aaliyah und seinen 52-jährigen alte Mutter, Brenda, bevor er die Waffe auf sich selbst richtete.

Ein Gebäude mit Schnee auf dem Rasen vor dem Haus und blauem Himmel dahinter.
Der Bericht wurde am Mittwoch im Gerichtsgebäude von Port Hawkesbury veröffentlicht. (Robert Short/CBC)

In Scovils Bericht wurde festgestellt, dass wichtige Informationen über Desmonds psychischen Gesundheitszustand nicht an die Waffen- und Gesundheitsbeamten der Provinz weitergegeben wurden.

Die Untersuchung ergab, dass Desmonds Waffenlizenz im Dezember 2015 ausgesetzt wurde, nachdem er in New Brunswick aufgrund des Mental Health Act der Provinz festgenommen worden war. Damals sagte seine Frau der Polizei, er habe gedroht, sich umzubringen. Die Lizenz wurde jedoch im Mai 2016 wieder eingeführt, nachdem ein Arzt aus New Brunswick ein medizinisches Beurteilungsformular unterzeichnet hatte, in dem er erklärte, sein Patient sei „nicht suizidgefährdet und stabil“.

Zu dieser Zeit wurde Desmond in einer Klinik in Fredericton behandelt, wo die Mitarbeiter feststellten, dass sein Geisteszustand instabil geworden war, da er von aufdringlichen Erinnerungen an brutale Kämpfe in Afghanistan geplagt wurde.

Keine dieser Informationen wurde an die Feuerwaffenbehörden der Provinz weitergegeben, da die Klinik dazu nicht verpflichtet war.

Daher empfiehlt der Untersuchungsbericht dem Chief Firearms Officer von Nova Scotia, mit anderen Provinzen zusammenzuarbeiten, um sicherzustellen, dass sie Benachrichtigungen weitergeben können, die darauf hinweisen, wenn die Polizei Bedenken hinsichtlich bestimmter Personen mit Schusswaffen hat.

Unter anderem empfiehlt der Bericht der Regierung von Nova Scotia, die Bundesregierung zu ermutigen, sicherzustellen, dass allen neuen Veteranen beim Übergang in das Zivilleben ein Fallmanager zugewiesen wird.

Eine Collage von Lionel Desmond, seiner Frau Shanna, Mutter Brenda und Tochter Aaliyah und seinen Militärkameraden.
Eine Collage von Lionel Desmond, seiner Frau Shanna, Mutter Brenda und Tochter Aaliyah und seinen Militärkameraden. (CBC)

Die Untersuchung ergab, dass Veterans Affairs einen Fallmanager mit der Abwicklung von Desmonds Übergang beauftragt hatte, es dauerte jedoch sechs Monate, bis der Prozess abgeschlossen war. Darüber hinaus war die Fallmanagerin mit Verzögerungen und bürokratischen Problemen konfrontiert, da sie in den letzten vier Monaten seines Lebens darum kämpfte, die richtige Hilfe für ihren Klienten zu finden.

An einer anderen Front befasste sich die Untersuchung mit Fragen der Gewalt in der Partnerschaft, da viele Zeugen deutlich machten, dass Desmonds Ehe schon vor seinem Ausscheiden aus dem Militär in Schwierigkeiten war.

Dr. Peter Jaffe, ein Psychologe an der Western University in London, Ontario, sagte der Untersuchung, dass Desmond 20 Risikofaktoren im Zusammenhang mit häuslicher Tötung vorstellte, von 41 Faktoren, die vom Ontario Domestic Violence Death Review Committee entwickelt wurden.

Die Untersuchung ergab auch, dass Shanna Desmond drei Stunden vor den Morden bei einem Frauenhaus Informationen darüber eingeholt hatte, wie man eine Friedensbindung zustande bringen könne.

Der Untersuchungsbericht enthält mehrere Empfehlungen zum Thema Gewalt in Paarbeziehungen, darunter Aufrufe zu einer öffentlichen Informationskampagne und zur Aktualisierung der Risikobewertungen für Fachkräfte an vorderster Front.

Die Untersuchung war nicht befugt, Fehler im Hinblick auf strafrechtliche oder zivilrechtliche Haftung festzustellen, und ihre Empfehlungen sind nicht bindend.

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