Töchter wollen untersucht werden, zwei Jahre nachdem ihr Vater drei Stockwerke aus einem Altersheim in Windsor gestürzt ist

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Ungefähr drei Wochen nach dem Umzug ihres Vaters in ein Altersheim in Windsor, Ontario, erwartete Joanne Vandereerden nicht, dass sie einen Anruf erhalten würde, der ihr mitteilte, dass die 80-Jährige ins Krankenhaus eingeliefert worden war, nachdem sie aus dem dritten Jahr gefallen war. Etagenfenster.

Fast zwei Jahre später sucht die Familie immer noch nach Antworten.

„Wie konnte das passieren? Wir haben ihn aus Sicherheitsgründen dorthin gebracht“, sagte Vandereerden, dessen Vater am Tag nach dem Sturz starb.

„Das hätte nie passieren dürfen. Er war bei bester Gesundheit. Wir hätten noch viele weitere Jahre mit ihm verbringen können, aber jetzt tun wir es nicht mehr.“

Ihre Schwester Susan Dixon sagte: „Niemals in einer Million Jahren“ hätte sie gedacht, dass ihrem Vater James Clarke so etwas passieren würde.

„Es war verheerend“, sagte Dixon gegenüber CBC News.

Die Töchter und ihr Anwalt warten darauf, zu erfahren, ob einer im September 2022 beantragten Untersuchung stattgegeben wird.

Untersuchungen der Retirement Home Regulatory Authority (RHRA), einem Ausschuss der Gerichtsmedizin und des Windsor Police Service, ergaben, dass das Heim den Vorschriften entsprach und keine kriminelle Fahrlässigkeit vorlag.

Ein Mann sitzt draußen in der Sonne.
James Clarke war 80 Jahre alt, als er im Mai 2022 starb. Seine Familie sagt, sie erinnern sich an ihn als einen „guten Vater“, der oft albern war. Sie sagen, er habe mehr als 30 Jahre lang für General Motors gearbeitet und das Segeln geliebt. (Eingereicht von Joanne Vandereerden und Susan Dixon)

Auch wenn diese Untersuchungen zu einigen Empfehlungen führten, möchte die Familie konkrete Veränderungen sehen und glaubt, dass eine Untersuchung durch einen Gerichtsmediziner der beste Weg ist, dies zu erreichen. Außerdem planen sie, eine Klage gegen das Seniorenheim einzureichen.

„Es würde einige Fragen darüber beantworten, was genau in diesem Prozess gescheitert ist, wenn dies zugelassen wurde“, sagte Colleen Caza, die Anwältin der Familie, die bei Goldstein DeBiase arbeitet.

Der Anwalt sagte, eine gerichtliche Untersuchung würde dazu beitragen, die Familie zu klären.

Vandereerden sagte, bei Clarke sei im Dezember 2021 Demenz diagnostiziert worden, sie befinde sich jedoch noch im Anfangsstadium. Im April 2022 landete Clarke im Krankenhaus, nachdem er einige Verhaltensprobleme hatte und dazu neigte, umherzuwandern.

Ungefähr zwei Wochen nach seinem Krankenhausaufenthalt wurde Clarke in eine „sichere Abteilung“ im Lifetimes on Riverside Retirement Residence verlegt, in der nach Angaben der Familie Menschen untergebracht wurden, die Gedächtnispflege benötigten. Die Familie sagte, dies solle nur vorübergehend sein, bis ein Platz in der Langzeitpflege frei werde.

Ein Mann sitzt draußen und hat die Arme um zwei Teenager geschlungen.
Auf einem Familienfoto ist Clarke mit seinen beiden Töchtern zu sehen. (Eingereicht von Joanne Vandereerden und Susan Dixon)

Kurz nach Beginn von Clarkes Aufenthalt, so die Familie, sei sein Pflegeplan aktualisiert worden, sodass alle 30 Minuten, auch über Nacht, ein Check-in vorgesehen sei.

Doch eine Untersuchung zeigt, dass diese Kontrollen in der Nacht, in der Clarke in den Tod stürzte, nicht stattfanden.

CBC News hat keine Kopie der RHRA-Inspektion gesehen, in einer E-Mail hieß es jedoch, dass das Haus den Vorschriften entsprach.

CBC News hat eine Kopie der Untersuchung des Prüfungsausschusses für Geriatrie und Langzeitpflege des Gerichtsmedizinbüros erhalten. Der Bericht warnt: „Die hier geäußerten Meinungen berücksichtigen nicht unbedingt alle Fakten und Umstände im Zusammenhang mit dem Tod.“

In einem Interview sagte ein an diesem Abend diensthabender persönlicher Betreuer (PSW), dass Clarke zuletzt am 15. Mai 2022 um Mitternacht schlafend im Bett gesehen worden sei.

Das Licht war an, aber es war kein Geräusch zu hören

Dem Bericht zufolge erfolgte der letzte Eincheckversuch des PSW bei Clarke um 3 Uhr morgens, und zu diesem Zeitpunkt war das PSW nicht in der Lage, die Tür des Bewohners mit einem Schlüssel zu öffnen.

„Das Licht im Raum war an, aber es war kein Lärm zu hören“, heißt es in dem Bericht.

„Die PSW kam nicht mit Unterstützung zurück, um zu versuchen, die Tür zu öffnen.“

Später stellte sich heraus, dass Clarke etwas in das Schlüsselschloss seiner Einheit gesteckt hatte, um Personen am Zutritt zu hindern.

Sie fanden auch heraus, dass er sein Fenster demontiert hatte, einschließlich des Mechanismus, der verhinderte, dass sich das Fenster mehr als fünf Zentimeter öffnete.

„Ich wollte nur aus dem Fenster kriechen und nach Hause gehen“

„Er dachte wahrscheinlich, er sei auf der Hauptebene und wollte einfach nur aus dem Fenster kriechen und nach Hause gehen“, sagte Vandereerden.

„Er sprang aus dem Fenster und landete auf seinem Gesicht. Alles in seinem Kopf war gebrochen und sein Schädel hatte einen Riss.“

Um 5:30 Uhr morgens fand ein Mitarbeiter, der zur Arbeit ging, Clarke auf dem Bürgersteig vor dem Haus liegend.

Im Bericht des Komitees heißt es, er sei „nicht ansprechbar, aber zitternd und offensichtlich verletzt.“ Ein Krankenwagen brachte ihn ins Krankenhaus.

Im Krankenhaus sagte Vandereerden, der Arzt sei hereingekommen und habe ihr gesagt, Clarke habe „katastrophale“ Verletzungen.

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Joanne Vandereerden beschreibt die Verletzungen ihres Vaters nach dem Sturz und fragt sich, wie sich diese Situation entwickelt hat.

„Er sah schlecht aus“, sagte sie.

„Es war wirklich schlimm … wir standen einfach unter Schock. Und ihn so verletzt zu sehen, sein Gesicht war völlig unkenntlich.“

Im Bericht des Geriatric and Long-Term Care Review Committee heißt es: „Die Neurochirurgie hat einen konservativen Pflegeplan empfohlen“ und die Familie hat ihn in „Komfortpflege“ geändert.

„Er wurde extubiert und … starb an seinen Verletzungen.“

Er starb am 16. Mai.

Das Komitee kommt zu dem Schluss, dass der Tod nicht vermeidbar war

„Ohne ständige Überwachung wäre der Tod des Verstorbenen angesichts des Versagens der vorhandenen mechanischen Fensterabsperrung selbst bei idealer (Demenz-Beobachtungssystem-)Kartierung und direkter intermittierender Beobachtung durch das PSW wie geplant nicht verhindert worden“, heißt es in einer Erklärung des Ausschussbericht.

Der Bericht räumte ein, dass Clarkes Tod möglicherweise verhindert worden wäre, wenn ein manipulationssicherer Fensterverriegelungsmechanismus vorhanden gewesen wäre.

Es hieß, verschiedene Gesundheitseinrichtungen hätten Richtlinien für die Gestaltung von Fenstern in „sicheren Perimetereinheiten“. Als Beispiel wird BC genannt und es heißt, dass es Standards gibt, um Fenster stoßfest zu machen und so zu installieren, dass sie „Manipulationen standhalten“.

Dem Bericht zufolge gelten diese Standards in Seniorenheimen in Ontario nicht.

In einer per E-Mail verschickten Erklärung sagte Jaclyn Elford, Geschäftsführerin von Lifetimes on Riverside, der Tod sei „ein unglücklicher Vorfall“.

Das Komitee gab dem Heim eine Empfehlung: eine „Qualitätsprüfung der Umstände“ des Todes durchzuführen, „einschließlich der Berücksichtigung der Perimetersicherheit“.

Was der Ausschuss empfohlen hat

Elford sagte, das Heim habe mit der Überprüfung begonnen und werde bis zum 13. April eine Antwort auf die Empfehlung des Ausschusses geben.

„Alle Erkenntnisse aus dieser Überprüfung werden uns helfen, die Pflege, Sicherheit und den Komfort der Bewohner weiter zu verbessern“, sagte Elford in einer E-Mail.

Das Büro des Gerichtsmediziners teilte in einer E-Mail mit, dass der Prüfungsausschuss für Geriatrie und Langzeitpflege drei weitere Empfehlungen an andere Stellen und Ministerien gerichtet habe.

Zwei von ihnen richteten sich an das Ministerium für Senioren und Barrierefreiheit und die RHRA und sagten, sie sollten „die Notwendigkeit von Sicherheitsstandards für Seniorenheime prüfen, die sichere Einheiten bieten. Dazu sollte die Fenstersicherheit gehören.“

Es wurde außerdem empfohlen, dass Patienten, da sie komplexere Bedürfnisse haben, „geeignete Regelungen in Betracht ziehen müssen (physische Aspekte der Unterbringung, Mindestpersonalausstattung und -qualifikationen, Medikamentenlieferung), um die Sicherheit der Bewohner zu verbessern.“

In dem Bericht heißt es, dass die Einrichtung, die Platz für 136 Bewohner bietet, während Clarkes Aufenthalt über Nacht mit einem Schwesternwagen, einem PSW-Wagen und einem PSW für Clarkes Stockwerk besetzt ist.

Ein Sprecher des Ministeriums für Senioren und Barrierefreiheit antwortete auf eine Bitte um Stellungnahme zu den Empfehlungen.

„Da es in der Zuständigkeit der RHRA liegt, Richtlinien und Verfahren festzulegen, die den Empfehlungen im Bericht Rechnung tragen, ist sie am besten in der Lage, darauf zu reagieren“, sagte ein Sprecher.

Der Prüfungsausschuss für Geriatrie und Langzeitpflege gab außerdem eine Empfehlung an das Gesundheitsministerium und die Ontario Hospital Association ab, in der es hieß, dass bei der Unterbringung von Demenzpatienten in Seniorenheimen „Entscheidungsträger berücksichtigen müssen, dass diese Wohnheime kein Demenz- oder Verhaltensmanagement anbieten“. Dienstleistungen und sind dafür nicht besetzt.“

Das Büro des Gerichtsmediziners sagte, es gebe keine rechtliche Verpflichtung zur Umsetzung dieser Empfehlungen, die Organisationen oder Gremien müssten jedoch innerhalb von sechs Monaten reagieren.

Es hieß, keiner von ihnen sei bisher zurückgekommen, aber sie hätten bis April Zeit.

Ein Mann sitzt mit einem Headset in einem Raum.
Graham Webb, Anwalt und Geschäftsführer des Advocacy Center for the Elderly, sagt, die Situation um Clarkes Tod deutet auf ein „systemisches Problem“ hin. (Jennifer La Grassa/CBC)

Für eine mögliche Untersuchung wird kein Zeitplan angeboten: Gerichtsmediziner

Das Büro des Gerichtsmediziners sagte, es sei schwer zu sagen, wie lange es dauern werde, bis die Familie weiß, ob es zu einer Untersuchung kommen wird, da „jeder Fall einzigartig ist, aber alle Informationen, Berichte und Aufzeichnungen überprüft werden müssen, um eine Entscheidung zu treffen.“

Auf die Frage, wie festgestellt wurde, dass das Seniorenheim die Vorschriften einhält, wenn der Bewohner nicht gemäß seinem Pflegeplan eingecheckt wurde, antwortete die RHRA, dass es im Seniorenheimgesetz keine Anforderungen gebe, die darlegen, „wie oft das Personal die Bewohner routinemäßig überprüfen muss“. ”

„Die Häufigkeit der Kontrollen oder der Pflege basiert auf der Vereinbarung zwischen dem Bewohner und dem Heim unter Berücksichtigung der Pflegebedürfnisse des Bewohners und der internen Richtlinien des Heims“, sagte die RHRA.

Graham Webb, Anwalt und Geschäftsführer des Advocacy Center for the Elderly, sagte, diese Situation weise auf ein „systemisches Problem“ hin.

„Der Mangel liegt in der Art und Weise, wie wir Seniorenheime nutzen. Seniorenheime sollten nicht als Ersatz für das Gesundheitssystem genutzt werden, sie sollten kein privat bezahltes Gesundheitssystem sein“, sagte er.

„Wir versuchen, etwas zu verändern“

„Wir brauchen eine systemische Änderung in der Art und Weise, wie wir Seniorenheime nutzen … (sie) sollten nicht als letzter Ausweg für Menschen genutzt werden, die nirgendwo anders in das System passen“, sagte Webb.

Er wünscht sich in dieser Situation eine Untersuchung, da sie seiner Meinung nach aufschlussreich sein kann und eher zu einer Gesetzesreform führt.

Vandereerden und Dixon sagten, sie wollten nur sicherstellen, dass dies niemandem noch einmal passiert.

„Wir versuchen, Veränderungen herbeizuführen“, sagte Vandereerden.

„Wir sind sehr entmutigt, dass es so viele Hindernisse und minimale Maßnahmen gibt und keine wirklichen Abhilfemaßnahmen.“

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